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Introdução: A segurança é considerada uma dimensão da qualidade o que reduz os riscos de danos desnecessários associadosà assistência em saúde. A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é propícia para a ocorrência do erro devido à alta complexidade do cuidado. Objetivos: Identificar a frequência de Eventos Adversos (EA) na extubação de neonatos; delinear o perfil dos recém-nascidos (RN); descrever os fatores de risco e as possíveis causas dos EA na extubação; estabelecer a relação entre a categoria de profissionais e notificação de EA. Metodologia: Estudo quantitativo, descritivo e retrospectivo. Coleta de dados secundários no prontuário eletrônico a partir de EA notificados no Sistema de Notificação de um hospital público do Distrito Federal, do período de 2014 a 2016. Os resultados foram tabulados no Microsoft Excel e analisados no IBM SPSS com estatística descritiva. Pesquisa aprovada no Comitê de Ética (Parecer nº 1.935.003). Resultados: Dos EA notificados relacionados a Ventilação Mecanica (VM) 88,9% foram de extubação acidental. As principais causas foram: falha na fixação do TOT (25%), secreção no TOT (25%), tentativa de extubação sem sucesso (25%) e procedimento no leito (21,4%). Nas condutas pós extubação a reintubação foi a escolha em 79,2%.Nos desfechos da internação, 78,8% tiveram alta. A principal causa de internação foi a prematuridade (62,6%). Os enfermeiros foram os que mais notificaram (83,2%). Conclusão: Os RN acometidos são caracterizados em sua maioria pela prematuridade e extremo baixo peso com alta vulnerabilidadea EA. Entre as complicações pós-extubação estão as manifestações respiratórias como apneia, taquipnéia, desconforto respiratório e dessaturação. É necessário o planejamento de ações para aprimorar o sistema de notificação e a capacitação da equipe para melhorar as práticas. Contribuições para Enfermagem: Otimizar a qualidade da assistência e fomentar a discussão sobre o tema.

Segurança do paciente; Evento adverso; Gerenciamento de Segurança; UTI neonatal; Extubação;